台大醫院發生洗腎「接錯管路」疏失,6名病患受影響。發言人王亭貴今天證實,此案發生在5月25日,廠房通風是一名洗腎室護理師在加護病房接錯管路。
台大醫院加護病房發生替重症患者洗腎時,誤將自來水當成RO逆滲透水使用,共有6名患者受影響,其中1人事發後死亡。但台大內部調查證據顯示,接錯管路和病人死亡無關。
台大醫院發言人王亭貴表示,此案發生在5月25日,是一名有經驗的洗腎室護理師在加護病房作業時,將管路插錯。加護病房的洗腎設備雖有標示,但因「兩條管子都接的上去」終釀錯誤。事發原因還會繼續調查,但現在最重要的事情是照顧病人並避免類似狀況再發生。
王亭貴說,現在洗腎設備都已做防呆裝置,把2條管路改成不一樣,無法互接,且制度上也有做修改,並加強訓練醫護人員。
至於1名病患在接錯管路後死亡;王亭貴說,目前醫院調查結果,該病人的死亡與接錯管路無關;受影響的6名患者都是重症、住在加護病房的病人,病情本就不穩定。後續將向台北市政府衛生局報告,也不排除對外正式說明。
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1、投資小,成本低,壽命長。
2、降溫效果明顯,能降室內溫度降到26度左右,是人體感覺較舒服的溫度。
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負壓排風扇雖然性能好,但如果成做到以下幾點,壽命更長:
1、只有在風機設備完全正常情況下方可運轉。
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3、定期清除風機及氣體輸送管道內部的灰塵、污垢及水等雜質、並防止鏽蝕。
4、對風機設備的修理,不許在運轉中進行。
★ 醫療疏失好誇張
台大接錯管疏失負壓排風扇 衛服部:根本沒通報 衛福部官員:怎會插錯管 想不透 醫界:台大犯這種錯 難以置信 談台大醫療疏失 柯:要檢討分析原因 醫界直言 病人收太多遲早會出錯
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在滿足通風量需要的前提下,力求取得較低的中和面位置,即爭取將進風口面積集中開設在下部作業區範圍內。也就是說,如果余熱產生的高度在1m,廠房通風設備那就盡量的爭取將進風口的安排的1m以下,這樣就是余熱產生上升時,底下空氣就有足夠的補充來源,中和面處在同等的1m高度;而如果進風口高於1m,在余熱產生上升時,底下補充新空氣不充分,需要上部冷空氣往下走,則會在余熱產生面上產生氣旋,不利於通風。總之就要盡最大努力將堵靠在廠房側牆部位為進風口讓出寶貴的下部側牆面。因某種原因實在搬不走的,則要將其下部架空,為主廠房留取進風口位置。
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